Рекомендации при лечении и профилактике приступа подагры.

Лечение заключается в предотвращении гиперурикемии и ее снижении, а в дальнейшем - в контроле над клинической симптоматикой, вызванной в отдельных системах и органах кристаллами уратов.

Общие рекомендации.

1. Снижение веса тела у лиц с ожирением.

2. Диета с низким содержанием пуринов: с изъятием продуктов, которые относятся к причинам приобретенной гиперурикемии. Рекомендуется употребление молока и молочных изделий с низким содержанием жира.

3. Следует избегать приема алкоголя (особенно пива) и курения табака.

4. Бессимптомная гиперурикемия является показанием к фармакотерапии, если концентрация мочевой кислоты в сыворотке составляет более 12 мг/дл (720 мкмоль/л) или ее суточное выделение более 1100 мг, а также, если развивается синдром распада опухоли. В таких ситуациях применяют аллопуринол → см. ниже.

Лечение приступа подагры.

1. Колхицин п/о: препарат выбора. Схема лечения, которая чаще всего применяется, это: 1 мг каждые 6 ч в 1-е сутки после приступа, каждые 8 ч в 2-е сутки и каждые 12 ч в 3-и сутки; как альтернатива 0,5 мг каждый час до исчезновения симптомов, развития побочных эффектов или общего приема 10 доз. У более 50% леченных больных возникают побочные действия, чаще всего спастические боли в животе, понос, тошнота и рвота; если они разовьются → колхицин отменяют.

2. НПВП п/о в высоких терапевтических дозах. Ацетилсалициловую кислоту назначают, поскольку она вызывает рост концентрации мочевой кислоты.

3. ГК внутрисуставно, возможно для системного применения (особенно при наличии противопоказаний к колхицину, НПВП и/или их неэффективности).

4. Канакинумаб - человеческое моноклональное антитело IL-1в, показано у пациентов с частыми приступами (3 и более приступов за последние 12 мес.), которые не могут принимать НПВП и колхицин учитывая противопоказания, непереносимость или неэффективность, а многократное назначение ГК нежелательно.

Хроническое лечение.

1. Профилактика приступов:

1) избегать факторов, вызывающих приступы;

2) если приступы повторяются часто → следует продумать постоянный прием колхицина 0,5-1,0 мг/сутки.

2. ЛС, снижающие концентрацию мочевой кислоты в плазме повышают выделение мочевой кислоты с мочой (урикозурические лекарства - бензбромарон, пробенецид, фенофибрат, лозартан) или снижают синтез мочевой кислоты (ингибитор ксантиноксидазы - аллопуринол, фебуксостат), или вызывают ее распад (пеглотиказа); целевая концентрация мочевой кислоты в сыворотке 6 и менее мг/дл (360 и менее мкмоль/л, при хронической подагре - ниже). Показания к долговременному назначению препарата: часто повторяющиеся рецидивирующие приступы подагры (2 и более в год согласно ACR 2012), сопутствующий нефролитиаз, тофусы, хронический артрит с образованием эрозий в пределах суставов, хроническое заболевание почек (при СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2), бессимптомная гиперурикемия. Прием этих ЛС может вызвать приступ подагры (в последнее время контроверсионный), поэтому следует выждать 4 нед. после окончания приступа; начинают с низкой дозы и в течение первых 6-12 мес. лечения одновременно назначают колхицин в низкой дозе и НПВП. При приступе подагры при приеме ЛС, снижающих урикемию, этих ЛС не отменяют.

1) бензбромарон - начинают с 50 мг 1 × в день (макс. 100 мг 1 × в день); пробенецид - начинают с 250 мг 2 × в день (макс. 3,0 г/сут) п/о; показан при гиперурикемии, обусловленной нарушенным выводом почками мочевой кислоты (менее 700 мг/24 ч); противопоказания: возраст более 60 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин, нефролитиаз;

2) аллопуринол - начинают со 100 мг/сут п/о, каждые 2-4 нед. увеличивают на 100 мг до макс. 600 мг/сут (ниже доза при уменьшенном КК); показан больным с гиперпродукцией мочевой кислоты, a также тогда, когда урикозурические ЛС противопоказаны, неэффективны или при их непереносимости. Аллопуринол может вызвать синдром гиперчувствительности (лихорадка, сыпь, гепатит, эозинофилия, почечная недостаточность);

3) фебуксостат - ЛС второго ряда, назначают в случае неэффективности аллопуринола. Противопоказан пациентам с реакцией гиперчувствительности на аллопуринол в анамнезе; риск, как считают, увеличен также у пациентов с нарушениями функции почек или печени;

4) пеглотиказа - рекомбинантная уриказа (расщепляет гиалуроновую кислоту до аллантоина, который легко удаляется); лишь у больных с тяжелой формой хронической подагры, у которых не достигнут целевой уровень мочевой кислоты с помощью вышеуказанных ЛС, или когда их применение противопоказано.